El vostre metge us ha diagnosticat un canal espinal estret (també anomenat estrenyiment o estenosi del canal espinal). Pel que sembla, aquest diagnòstic és responsable del mal d'esquena.
Què és el canal lumbar estret i com es manifesta? Ens hem de preocupar? Hi ha remeis naturals o tractaments menys invasius que la cirurgia?
En aquest article escrit per un fisioterapeuta, parlem detalladament del canal lumbar estret, centrant-nos en solucions naturals per reduir els vostres símptomes. Com a bonus, compartirem exercicis per alleujar-te.
Definició i diagnòstic del canal espinal estret
Una petita lliçó d'anatomia l'ajudarà a entendre millor el diagnòstic del canal lumbar estret.
La columna vertebral (o columna vertebral) està format per vèrtebres superposades. A la regió lumbar (esquena baixa), n'hi ha 5 vèrtebres que anomenem L1, L2, L3, L4 i L5. Entre cada vèrtebra hi ha un forat anomenat foramen vertebral.
La juxtaposició de les vèrtebres (mitjançant el discos intervertebrals i articulacions zigapofisàries) forma un canal anomenat canal espinal. És per on passa la medul·la espinal i d'on s'originen les arrels nervioses (que donen, per exemple, la nervi ciàtic o nervi crural).
En el canal lumbar estret, la mida d'aquest Canal espinal disminueix a nivell de les vèrtebres lumbars (L1 a L5). Normalment aquest canal fa uns 15 mm de diàmetre, però es considera "estret" quan fa menys de 13 mm.
Però per què s'estreny el canal, em preguntes? Les causes són múltiples i depenen de cada individu.
Aquests són els més comuns:
Osteoartritis lumbar
Com que sovint s'associa amb osteòfits (prominències òssies), l'artrosi lumbar sovint provoca una disminució de la mida del canal espinal. Aquesta causa degenerativa és la més comuna dels canals lumbars estrets.
Aquesta és també la raó per la qual la població afectada sovint supera els 50 anys.
Per saber-ho tot sobre l'artrosi lumbar, vegeu l'article següent.
Espondilolistesis
Le espondilolistesis es refereix a una vèrtebra lliscada. Inevitablement, això reduirà la mida del canal espinal i podria conduir a un canal espinal estret.
Hèrnia discal
Si el disc migra cap enrere per a hèrnia de disc, reduirà la mida del canal espinal i, per tant, conduirà a un canal lumbar estret.
Congènita
Com s'ha esmentat, el diàmetre normal del foramen vertebral és d'aproximadament 15 mm. Algunes persones neixen amb un foramen espinal més petit.
Per tant, tindran un risc més gran de desenvolupar un canal lumbar estret en el futur en cas d'artrosi o altres afeccions que redueixin la circumferència del canal espinal.
Un altre
Qualsevol patologia o condició que provoqui una reducció de la mida del canal espinal pot conduir a un canal lumbar estret.
Pensem, entre altres coses, en les condicions següents:
- abscés
- infeccions (com ara espondilodiscitis)
- tumors
- hématomes
- hipertròfia del lligament groc
- etcètera...
Diagnòstic d'un canal lumbar estret
Concretament, com podem diferenciar les diverses causes del canal lumbar estret?
Sovint és l'examen clínic i la imatge mèdica els que determinaran la causa potencial del canal lumbar estret.
Un metge (o un altre especialista en esquena) realitzarà un examen mèdic complet tenint en compte el vostre historial mèdic i les vostres condicions associades. Després farà certs moviments i altres proves per identificar la causa del teu problema d'esquena.
Algunes proves d'imatge ajudaran a aclarir el diagnòstic. Allà radiografia confirmarà l'existència del canal lumbar estret, i determinarà si hi ha osteoartritis o espondilolistesis.
La imatge per ressonància magnètica (MRI), per la seva banda, facilitarà informació sobre la integritat de les estructures nervioses, discos, etc.
A més, un electromiograma (EMG) també es podria prescriure per apreciar millor la conducció nerviosa a les cames.
De totes maneres, l'estrenyiment del canal lumbar de vegades ve amb la seva part de conseqüències, sobretot quan coneixem la importància de les estructures anatòmiques que passen pel canal espinal (com la medul·la espinal, els nervis, els vasos sanguinis, etc.).
Concretament, com es manifesta el canal lumbar estret en un individu? Això és el que descobrirem a la següent secció sobre els símptomes d'aquesta condició.
Quins són els símptomes del canal lumbar estret?
I si et digués que l'estret canal lumbar de vegades era asimptomàtic? De fet, segons alguns estudis, fins a un 28% les persones amb un canal lumbar estret a la imatge mèdica no presentaven dolor lumbar.
D'altra banda, sovint passa que un canal lumbar estret produeixi símptomes. Això dependrà de certs factors com l'estrenyiment en si, i també de les estructures irritades.
El símptoma més comú és el mal d'esquena (dolor a la part baixa de l'esquena).
Com que el canal lumbar estret provoca l'estrenyiment del canal espinal, això pot causar irritació a les estructures nervioses circumdants. Si els nervis estan irritats, símptomes neurogènics com ara ciàtic ou cruralgia (com ara irradiacions del dolor darrere de la cuixa o vedell, formigueig, entumiment, etc.).
Aquesta condició també pot causar debilitat i fatiga muscular de les extremitats, provocant dolor. fatiga general i la necessitat de deixar de caminar després de distàncies curtes.
En casos greus, pot haver-hi a síndrome de la cauda equina.
Què és una cua de cavall? Són arrels nervioses situades a la part baixa de l'esquena que surten de la medul·la espinal i proporcionen control a les extremitats inferiors i als òrgans situats a la regió pèlvica.
En aquest moment s'observarà anestèsia al voltant de la zona genital, alteracions de l'esfínter (incontinència urinària i fecal), disfunció erèctil i/o paràlisi flàccida de les extremitats inferiors. Això és un emergència mèdica que de vegades requereix una intervenció quirúrgica!
Un altre símptoma potencial del canal espinal estret és claudicació intermitent. A més del mal d'esquena i del dolor a les extremitats inferiors, les queixes del pacient poden ser una sensació de pesadesa a les cames, fatiga muscular i rampes nocturnes.
Normalment, els símptomes són pitjors en caminar i s'alleugen en seure. Això ve del fet que el flexió lumbar (com en posició asseguda) augmenta momentàniament la mida del canal lumbar, mentre que l'extensió i la lordosi lumbar mantinguda (com en caminar, sobretot quan es baixa un pendent) l'estreny.
Aquesta és també la raó per la qual les persones amb canal espinal estret troben que els seus símptomes alleugen quan es recolzen en un carro de la compra al supermercat. Aquest és el "signal Caddy".
Tractaments de canal lumbar estret
El tractament generalment comença amb mètodes anomenats "conservadors" per alleujar la malaltia de manera natural. Malauradament, algunes situacions requereixen intervencions més invasives.
En general, el tractament inclou:
Medicació
Tot i que no corregirà la causa del canal espinal estret, la medicació pot ser útil per controlar els símptomes.
El metge sovint comença amb una recepta d'antiinflamatoris, analgèsics i/o relaxants musculars per controlar els símptomes inicials.
En el cas que dolor neuropàtic (per exemple, radiació a la cama associada amb entumiment i formigueig), el metge pot prescriure fàrmacs antiepilèptics com Lyrica.
En casos de dolor intens, es pot recórrer a antidepressius, oxicodona, codeïna, morfina i els seus derivats, etc.
Nota: És imprescindible seguir les recomanacions del vostre metge sobre el vostre medicament. Ell sabrà triar els medicaments adequats i ajustar les dosis en funció del seu historial mèdic i de la salut general.
Repòs i suport lumbar
Tingueu en compte, no confongueu repòs relatiu i repòs al llit complet. L'error que cometen moltes persones amb mal d'esquena és quedar-se al llit fins que el mal d'esquena desaparegui.
Tot i que això pot alleujar els símptomes, aquesta estratègia ve amb la seva part de conseqüències, com ara l'augment de la rigidesa, l'atròfia muscular, l'aïllament social, etc.
Per tant, la millor solució serà minimitzar el descans tant com sigui possible, i en canvi limitar els moviments que accentuen el dolor.
Per exemple, un terapeuta pot demanar-vos que eviteu temporalment la natació i qualsevol altra activitat que impliqui moviments d'extensió lumbar. O bé, els períodes de caminada es podrien limitar a un temps determinat per no agreujar els símptomes.
En casos més extrems, un metge podria prescriure una cotilla lumbar que limitaria la hiperlordosi lumbar. De nou, no us acostumeu a portar l'ortopèdia a llarg termini i feu-lo servir més com una crossa que utilitzaríeu després d'un esquinç de turmell. El mateix passa amb el cinturons lumbars.
Massatges i manipulacions
Com que el canal espinal estret sovint s'acompanya de mal d'esquena, les tècniques manuals d'un terapeuta poden ajudar.
Massatges o mobilitzacions de a osteòpata, fisioterapeuta (fisioterapeuta) o quiropràctic pot reduir així el dolor i reduir la tensió muscular associada.
D'altra banda, aquests mètodes per si sols no són suficients a llarg termini i, idealment, haurien d'anar acompanyats d'un enfocament actiu.
Enfocament actiu (fisioteràpia)
De vegades és difícil concebre que l'exercici pot ajudar a alleujar el mal d'esquena, sobretot quan tots els moviments són dolorosos.
Al contrari, el estudis científics són unànimes: l'exercici físic és la millor manera de combatre el mal d'esquena a llarg termini.
Òbviament, cal estar actiu en un entorn segur i progressiu quan pateix mal d'esquena, i el fisioterapeuta (fisioterapeuta) és el terapeuta escollit per guiar-te.
Tractaments alternatius
Tractaments alternatius i productes naturals certament tenen el seu lloc en la gestió del canal lumbar estret, però primer cal identificar-ne els límits.
No, una sessió d'acupuntura no corregirà l'origen del canal espinal estret. Ni tan sols el copa, la Massatge Shiatsu, plantes medicinals, etc.
Aquestes modalitats actuaran més aviat sobre la conseqüència del teu canal lumbar (com ara dolor i/o rigidesa lumbar) i sovint t'oferiran un alleujament temporal.
Si el dolor us impedeix fer el vostre negoci i preferiu limitar la presa de medicaments, aquests tractaments poden ser efectius a més d'un enfocament mèdic per millorar la vostra qualitat de vida.
Altres formes de medicina alternativa que de vegades s'utilitzen en el tractament del canal espinal estret inclouen:
- estora d'acupressió
- mioteràpia
- Quinton plasma
- hidrotomia percutània
- ioga terapèutic
- teràpia craniosacra
Els remeis naturals que poden alleujar els símptomes inclouen (feu clic al producte que us interessa per obtenir opcions de compra):
Cúrcuma
Gràcies a la seva poders antioxidants i antiinflamatoris molt potent, la cúrcuma és una de les plantes més utilitzades en un context culinari i terapèutic. La composició de la cúrcuma està feta essencialment d'olis essencials, vitamines (B1, B2, B6, C, E, K) i oligoelements. Però és a la seva composició rica en curcumina i curcuminoides que els devem propietats antiinflamatòries d'aquesta espècia.
- PER QUÈ TRIAR LES NOSTRES CÀPSULES DE CÚRMERA I PEBRE NEGRE? – La cúrcuma és una planta molt coneguda...
- Càpsules de cúrcuma poderoses: la cúrcuma és una excel·lent font de vitamina C, antioxidants,...
- FÒRMULA IDEAL I PRÀCTICA: les pols que utilitzem són collides amb delicadesa,...
Última actualització el 2025-04-22 / Enllaços d'afiliats / Imatges de l'API d'Amazon Partners
gingebre
A més del sabor particular que aporta a la cuina i les seves propietats afrodisíaques, el gingebre és una arrel coneguda pels seus poders antiinflamatoris. EL gingerol li confereix la seva acció antiinflamatòria. És un component actiu que actua sobre el dolor inflamatori relacionades amb malalties inflamatòries cròniques de les articulacions, incloent artritis reumatoide, lupus, malalties reumàtiques, etc. S'ha comprovat que aquest element actiu també és eficaç per actuar sobre la inflamació lligada a l'artritis i ciàtic. El gingebre també té altres beneficis gràcies al seu alt contingut en potassi i a la seva riquesa en oligoelements (calci, magnesi, fòsfor, sodi) i vitamines (provitamina i vitamina B9).
- 【Pegats de gingebre naturals】: pegat natural de desintoxicació dels peus amb gingebre i...
- 【Pegat de desintoxicació antiinflor de gingebre】: els pegats de desintoxicació de gingebre són naturals,...
- 【Elimina les toxines corporals】: els pegats de gingebre ajuden a reduir l'acumulació de...
Última actualització el 2025-04-22 / Enllaços d'afiliats / Imatges de l'API d'Amazon Partners
Omega 3
Els omega-3 són àcids grassos poliinsaturats que tenen un paper molt important en el funcionament del nostre organisme. Els proporcionen els aliments en tres formes naturals: àcid docosahexaenoic (DHA), àcid alfa linolènic (ALA) i àcid eicosapentaenoic (EPA). Més enllà de la seva acció sobre el cervell i el sistema cardiovascular, els omega-3 demostren ser-ho molt eficaç contra la inflamació. De fet, tenen la capacitat d'actuar sobre els mecanismes inflamatoris de l'osteoartritis retardant la destrucció del cartílag, així redueixen la intensitat del dolor de l'artrosi. La ciàtica, més sovint lligada a una inflamació secundària a a hèrnia de disc, també pot respondre als omega-3 sempre que es consumeixi amb regularitat.
- ✔ PER QUÈ OLI DE PEIX NUTRAVITA OMEGA 3? – El nostre oli de peix Omega 3 prové de manera natural de les riques aigües de la costa peruana. A continuació, els olis es destil·len per augmentar la puresa per proporcionar els nivells més alts d'àcids grassos Omega 3 lliures de contaminants: EPA i DHA, eliminant metalls, PCB i altres toxines. Amb 2 càpsules per porció diària, el nostre suplement proporciona una força màxima de 660 mg d'EPA i 440 mg de DHA. També obteniu 240 càpsules per ampolla per a un subministrament de 4 mesos.
- ✔ PER QUÈ OMEGA 3? - Cada dosi diària recomanada del nostre suplement d'oli de peix Omega 3 premium proporciona àcids grassos essencials molt potents - L'àcid eicosapentaenoic (EPA) i l'àcid docosahexaenoic (DHA) ajuden a donar suport a diverses funcions corporals, les més importants en el funcionament normal del cor. DHA, d'altra banda, dóna suport al manteniment de la funció cerebral normal i de la visió normal. Totes les afirmacions estan justificades per l'EFSA (Autoritat Europea de Seguretat Alimentària).
- ✔ PROVA DE LABORATORI DE TERCERES PARTS: cada ingredient es prova de qualitat abans que comenci el procés de fabricació, cada lot del nostre suplement es sotmet a proves de qualitat rigoroses. Els nostres productes han estat provats per tercers per a metalls pesants i compostos no desitjats per un dels millors centres de proves d'Europa, el laboratori està acreditat Ukas segons les normes ISO/IEC 3:17025. A continuació, els resultats són analitzats i certificats per un altre laboratori de primer nivell.
Última actualització el 2025-04-22 / Enllaços d'afiliats / Imatges de l'API d'Amazon Partners
Eucaliptus de llimona
L'eucaliptus és una planta que s'utilitza més sovint en forma de te d'herbes o oli essencial. Ella ho hauria fet efectes antiinflamatoris que li donen la capacitat d'actuar sobre el dolor d'ossos i articulacions en general i el dolor de la ciàtica en particular.
- Oli essencial d'Eucaliptus Citriodora.
- 100% pur.
- Nom botànic: eucalyptus citriodo.
Última actualització el 2025-04-22 / Enllaços d'afiliats / Imatges de l'API d'Amazon Partners
hivernacle
La gaulteria és un arbust del qual s'extreu un oli essencial molt interessant. És un dels olis essencials més utilitzats en aromateràpia. Aquest oli, extret de l'arbust del mateix nom, s'utilitza en massatge alleujar la ciàtica i actuar com un analgèsic. De fet, proporciona un efecte d'escalfament gràcies a la seva capacitatactiva la circulació sanguínia localment.
- PROPIETATS OLI ESENCIAL D'HIVERN ORGÀNIC: L'oli essencial de Wintergreen és...
- INSTRUCCIONS D'ÚS: Consulteu les instruccions o demaneu consell al vostre farmacèutic, Això...
- ADN PURESSENTIEL: una gamma de 55 olis essencials essencials per al benestar a la...
Última actualització el 2025-04-22 / Enllaços d'afiliats / Imatges de l'API d'Amazon Partners
Nota: Recordeu que aquests productes no substitueixen el tractament mèdic. No dubteu a consultar per obtenir un suport adaptat a la vostra condició.
Adaptació de l'estació de treball
Algunes activitats professionals comporten riscos per a l'esquena. Estem pensant, entre d'altres, en repartidors, netejadors, camioners, etc.
En altres paraules, les tasques que impliquen moviments repetitius, aixecar pesades i/o postures estàtiques prolongades poden augmentar el mal d'esquena.
Si els vostres símptomes semblen empitjorar després d'un dia de treball, el vostre metge pot concedir-vos una durada variable de temps lliure. De la mateixa manera, una adaptació laboral et pot ajudar.
Un Terapeuta ocupacional és un professional escollit per ajustar les teves pantalles, mostrar-te tècniques òptimes de maneig de càrrega, proposar un pla de retorn gradual després d'una parada, etc.
En casos extrems, el reciclatge o redistribució professional es pot considerar.
Pèrdua de pes
En teoria, el pèrdua de pes pot tenir un efecte positiu sobre els símptomes del canal espinal estret mitjançant els mecanismes següents:
- Reducció de l'estrès en els discs intervertebrals lumbars, per tant prevenció del desenvolupament o empitjorament d'una hèrnia discal.
- Reducció de l'estrès a les articulacions vertebrals posteriors (faceta), evitant així l'agreujament de l'osteoartritis vertebral lumbar.
- Facilitació dels moviments de la columna vertebral.
Encara que els resultats siguin diferents d'una persona a una altra (segons la gravetat de l'estrenyiment, la causa, el terreny...) i no estiguin garantits, seria una llàstima no intentar-ho. perdre uns quilos i després tornar a avaluar els seus símptomes.
No sempre és fàcil perdre pes quan pateix un canal espinal estret. El dolor i altres símptomes que genera de vegades desaconsella qualsevol activitat física.
No obstant això, és important assegurar-se que es manté un cert grau d'activitat diària per baixar de pes, o almenys estabilitzar el seu pes i evitar la rigidesa articular.
A més de l'activitat física, es recomana adoptar una alimentació equilibrada i variada. el dieta antiinflamatòria és especialment valuós en aquest context, ja que ajuda a proporcionar al cos tots els nutrients que necessita alhora que redueix la inflamació a tot el cos. Permet, per tant, la pèrdua de pes i una reducció del dolor d'origen inflamatori.
infiltració
El metge pot suggerir infiltracions per alleujar el dolor, sobretot quan la medicació no sembla tenir efecte.
En general, el metge hi va des d'un infiltració de cortisona lumbar (segons nivells i estructures irritades) Idealment, s'hauria d'utilitzar la infiltració guiada per ultrasons per maximitzar els resultats.
Per aprendre tot sobre la infiltració (inclosos els riscos i els beneficis de cada tipus d'infiltració per alleujar els seus símptomes), vegeu l'article següent.
Com dormir amb un canal lumbar estret?
No és estrany que les persones diagnosticades amb un canal espinal estret es queixin d'un son de mala qualitat.
Tenint això en compte, aquí teniu algunes postures per dormir que de vegades són efectives per alleujar els símptomes i dormir millor a la nit.
Estirat d'esquena amb un coixí sota els genolls
Aquesta posició redueix l'anteversió de la pelvis (hiperlordosi lumbar), la qual cosa redueix l'estrès a les articulacions facetaries. Bàsicament, mantenir els genolls lleugerament doblegats evitarà que l'esquena s'arqui excessivament, reduint l'estrès a les vèrtebres.
Per a les persones que veuen empitjorar els seus símptomes en extensió (sovint en presència d'un canal lumbar estret), aquesta posició pot ser còmoda i així millorar la qualitat del son.
Estirat de costat amb el coixí entre les cames
Mantenir un coixí entre les cames redueix la torsió lumbar. En doblegar els genolls, això també disminueix la lordosi lumbar (de vegades dolorosa en presència d'un canal lumbar estret).
Per a més comoditat, moltes persones opten per un coixí de genolls com aquest.
Tot el que necessites saber sobre la cirurgia del canal lumbar estret
Malauradament, algunes persones amb un diagnòstic de canal lumbar estret de vegades ho necessitaran recórrer a l'operació per alleujar els seus símptomes.
Quan considerar la cirurgia?
Recordeu que aquesta opció de tractament no s'ha de considerar immediatament. D'altra banda, considerarem la cirurgia en les situacions següents:
Banderes vermelles
Algunes condicions requereixen una intervenció mèdica urgent (i sovint quirúrgica). Aquest és especialment el cas de síndrome de la cauda equina comentat anteriorment.
Els símptomes solen ser greus i incapacitants.
Persistència del dolor
De vegades, el canal lumbar provoca a discapacitat funcional persistent. En altres paraules, afecta molt la qualitat de vida de la persona que la pateix.
En cas de discapacitat persistent (entre 3 i 6 mesos) malgrat un tractament conservador ben conduït, un metge especialista pot considerar l'opció quirúrgica.
Quins tipus d'operacions són possibles?
Un cop el metge hagi decidit que la cirurgia és l'opció preferida per tractar el canal espinal estret, l'objectiu serà augmentar la mida del canal espinal.
Això implica corregir (o eliminar) les estructures que estreten el canal espinal. El laminectomia per descompressió, on es realitza l'extirpació quirúrgica de l'apòfisi espinosa i les làmines vertebrals, s'utilitza sovint.
Quan l'estabilitat de les vèrtebres està compromesa (per exemple, a espondilolistesis en fase avançada), artrodesi es pot realitzar. Consisteix en una fusió quirúrgica de 2 vèrtebres per augmentar l'estabilitat.
Òbviament, un cirurgià ortopèdic comentarà amb el seu pacient els tipus de cirurgia possibles, els riscos associats, el pronòstic de recuperació, etc. Cada cop són més els ortopedistes que utilitzen la cirurgia endoscòpica per minimitzar les complicacions i accelerar la curació.
Altres tipus de cirurgia descompressiva
Altres tipus de cirurgies descompressives inclouen:
- Laminoplàstia
- Discectomia
- Corpectomia
- Foraminotomia
- Flavectomia
Cal tenir en compte que la tècnica quirúrgica òptima per tractar la compressió espinal o arrels nervioses segueix sent controvertit. Un enfocament no és necessàriament superior en totes les circumstàncies, i la millor opció dependrà de factors anatòmics i simptomàtics específics del pacient.
Quina convalescència després d'una operació del canal lumbar estret?
La recuperació després d'una operació del canal espinal estret dependrà de diversos factors.
D'una banda, el tipus de cirurgia influirà en el pronòstic de recuperació. Si el cirurgià hagués d'instal·lar varetes i cargols, el temps de curació serà necessàriament més llarg.
Si opta per una laminectomia, podem esperar tornar a caminar l'endemà després de l'operació. Òbviament, un fisioterapeuta o una infermera us guiarà en aquest procés.
La durada de l'hospitalització dura una mitjana de 3 a 5 dies. Això permetrà que l'equip mèdic us presti atenció postoperatòria, controli i detecti complicacions (rares) i prepareu la vostra alta.
En general, el pacient torna a casa després del període d'hospitalització. En alguns casos, es pot considerar una casa de convalescència abans de tornar a casa. Haureu de parlar de la vostra situació específica amb el cirurgià.
L'aturada de treball tindrà una durada general d'entre 6 i 12 setmanes segons la teva situació (treball, estat mèdic, rehabilitació, etc.). Un fisioterapeuta i/o un terapeuta ocupacional us ajudaran en el vostre retorn a la vida normal (tasques domèstiques, feina, activitats esportives, etc.)
Conclusió (el missatge per portar a casa)
Espero que ara estigueu més familiaritzat amb el canal lumbar estret si el vostre metge us ha fet mai aquest diagnòstic.
Més precisament, tens una idea de les diferents possibles causes de l'estret del canal lumbar, i també coneixes els símptomes segons les estructures anatòmiques afectades.
Pel que fa al tractament, recordeu que s'ha de començar amb mètodes anomenats conservadors amb l'objectiu d'evitar al màxim la cirurgia. Els tractaments passius et poden alleujar, però no t'oblidis de complementar-los amb un enfocament actiu.
En casos extrems, la cirurgia segueix sent una opció viable. Un ortopedista sabrà ponderar els pros i els contres de la cirurgia en funció dels símptomes i la seva implicació en la vida del pacient.
Bona recuperació!