Espondilitis anquilosant: la guia completa

mal d'esquena
contingut

El mal d'esquena és un dels motius més comuns per buscar ajuda mèdica (1). Dels pacients amb dolor lumbar, el 5% poden tenir espondilitis anquilosant (2). També anomenada “espondilitis axial” o “pelvispondilitis reumàtica”, aquesta patologia es pot definir com: “Reumatisme inflamatori crònic que afecta les articulacions sacroilíaques i la columna vertebral.

Aquesta condició s'observa especialment en homes joves i sovint s'acompanya de la presència de l'antigen HLA B 27” (3). A més, aquest afecte se situa entre les afeccions reumàtiques més trobades pels fisioterapeutes liberals. De fet, la seva prevalença és del 73%, just per darrere de la poliartrosi i l'artritis reumatoide (4). Pel que fa a la prevalença, alguns estudis proposen una prevalença del 0,1 al 1% (2) mentre que altres la comparen amb la de l'artritis reumatoide. Aleshores afectaria entre el 0,9 i l'1,4% de la població que viu als Estats Units (1).

A nivell fisiopatològic, és important destacar que aquesta malaltia s'inclou en les malalties reumàtiques cròniques (amb artritis, artritis psoriàsica, malaltia de Crohn, etc.).

Des del punt de vista mèdic, hi ha inflamació de les èntesis (enllaç d'inserció a l'os d'un tendó) amb la consegüent inflamació (entesitis) i erosió de la placa òssia subjacent. Per contrarestar el procés inflamatori, hi ha llavors una cicatriu que condueix a fibrosi amb processos enteresofitis. Això produeix llavors la clàssica sindesmofitosi vertebral. Aquests processos inflamatoris afecten principalment els ossos de la columna vertebral, però també de l'esquelet apendicular i altres zones com les càpsules i totes les zones d'inserció d'un os. Aleshores es poden produir sinovitis i altres manifestacions (5).

És interessant assenyalar que aquesta malaltia es pot manifestar de diferents maneres: síndrome pèlvic-espinal (que correspon a la forma més coneguda), síndrome entèsic perifèric, síndrome articular perifèrica, però també per manifestacions extrareumatològiques com la cutània (psoriasi). , uveïtis, etc.), dany cardíac (insuficiència aòrtica), dany renal, pulmonar, digestiu, neurològic o muscular. De vegades, pot afectar zones d'inserció muscular com el tendó d'Aquil·les o la fàscia plantar provocant l'aparició d'una exostosi (esperó calcani) (6). Així, el seu espectre d'acció sembla imponent (5).

La més coneguda, la síndrome pèlvic-espinal, es caracteritza per un dolor lumbar de tipus inflamatori en el qual es veuen afectades les superfícies articulars de moltes superfícies articulars de la columna. Hi ha llavors una pèrdua progressiva de la mobilitat amb l'aparició de deformitats. A nivell de l'eix espinal, afecta principalment les articulacions interapofisàries posteriors, els discs intervertebrals, els sacroilíacs, els lligaments comuns. En les etapes més avançades, el disc intervertebral es pot substituir per formació òssia, això s'anomena anquilosi (2,5,7). A llarg termini, això comporta una pèrdua de qualitat de vida així com una discapacitat (6). Alguns estudis fins i tot informen un augment del 50% del risc de mortalitat (8)

Entre els factors de risc hi ha el gènere. No obstant això, la literatura no sembla estar d'acord al 100% actualment. Alguns articles anuncien un predomini en els homes (5) mentre que alguns avancen l'equitat (9,10). L'edat també sembla ser un factor de risc ja que els adults joves, entre 26 i 27 anys, semblen ser el grup d'edat preferit per a l'aparició de la malaltia (5). També sembla que la presència de l'antigen HLA-B27 afavoreix l'aparició de la malaltia ja que el 90% de la població afectada presenta aquest antigen (en comparació amb el 7-8% de la població general).

diagnòstic

 

Quan un pacient acudeix a la consulta, sol tenir el diagnòstic d'espondilitis anquilosant i l'ha derivat un metge. Tornarem sobre aquest aspecte una mica més endavant.

 

No obstant això, alguns pacients poden ser referits a nosaltres per dolor lumbar. En aquest cas, és fonamental que el terapeuta vegi els senyals d'alerta que ens permetin derivar el pacient a un metge amb dubtes d'espondilitis anquilosant.

Quan aquest pacient presenta, és fonamental poder diferenciar el dolor d'origen mecànic del dolor inflamatori. Aquest dolor es caracteritza generalment per:

 

  • millora amb l'exercici,
  • Manca de millora o fins i tot empitjorament amb el descans,
  • dolor nocturn,
  • Edat d'inici per sota dels 40 anys i inici insidios.

 

Es considera que la presència de 4 d'aquests criteris és significativa de dolor inflamatori (amb una sensibilitat del 77% i una especificitat del 80%) (2). A més, el pacient pot presentar condicions associades que poden alertar el terapeuta: psoriasi, artritis, uveïtis, dactilitis, malaltia de Crohn (encara que només siguin signes insignificants).

 

Un recent consens mèdic aconsella derivar el pacient a un reumatòleg quan el pacient presenta 4 dels següents signes:

 

  • Mal d'esquena que va començar abans dels 35 anys,
  • El pacient camina durant la segona part de la nit a causa del dolor,
  • dolor de natges,
  • Millora del dolor amb el moviment,
  • Millora del dolor en 48 hores després de prendre un antiinflamatori,
  • Un familiar de primer grau amb espondilitis anquilosant,
  • Artritis present o passada, entesitis, psoriasi (9).

 

La lectura de raigs X també pot proporcionar molta informació al terapeuta encara que molt sovint el pacient sigui diagnosticat quan les radiografies mostren signes d'espondilitis anquilosant. Entre els signes observables, destacarem: ampliació de l'espai articular, borrosa de les vores, contorns irregulars amb osteosclerosi (7). En els primers casos, erosió dee la part anterior és visible (espondilitis erosiva anterior de Romanus). En casos avançats, fusió articular durant l'anquilosi o la columna de bambú (amb sindesmòpits) serà observable (5).

Un cop derivats, el metge analitzarà les anàlisis de sang (antigen HLA-B27, velocitat de sedimentació, PCR), imatges (radiologia, TC, ressonància magnètica) i la clínica del pacient. Pot utilitzar l'escala Amor, els criteris de Nova York o els criteris de l'ESSG per validar el seu diagnòstic (5).

Després d'haver vist com detectar una possible espondilitis anquilosant, mirem ara un nou pacient derivat del metge.

Quan arribi, serà important elaborar un informe per poder valorar el seu progrés o regressió. Per fer-ho, tenim diferents eines a la nostra disposició:

Mesures de mobilitat (7,11)

 

Mobilitat dorsal i lumbar (amb prova de Schober, Schober Mac Rae o Schober escalonat), mobilitat articular dorso-lumbo-pelvi-femoral, cervical, costovertebral i perifèrica (vegeu més avall). També serà important valorar possibles deformitats: curvatura dorsal, lumbar, postura cervical (distància paret-coll), postura dempeus.

La mesura del dolor (7,11)

 

Utilitzant un EVA, és interessant conèixer l'evolució del dolor amb la ingesta d'AINE (i per tant conèixer-la al llarg de 48 hores). També podem acoblar el nombre de despertars nocturns

Mesura de rigidesa (11)

 

Es tractarà d'avaluar la rigidesa que sent el pacient al despertar però també de valorar la rigidesa de la caixa toràcica que pot provocar una síndrome respiratòria restrictiva.

El sentiment general del pacient (11) 

 

Ho avaluarem amb l'ASQoL.

Fatiga (11)

 

Es pot avaluar mitjançant una escala visual analògica.

Les escales

 

Aquests últims semblen molt importants per la informació que tenen porta'ns. Si n'hi ha de diferents, cadascun aporta informació al terapeuta (11):

 

o BASFI (6–8,12): Conegut com a “índex funcional d'espondilitis anquilosant de bany, és una puntuació funcional que permet expressar el grau d'impotència funcional dels pacients amb espondiloartropatia. La puntuació oscil·la entre 0 i 10, on el valor més alt reflecteix la major impotència.

  • Índex Funcional Dougados (6,7): semblant al BASFI, està compost per 20 criteris contra 10 per al BASFI. Segons el que sabem, no està disponible en francès.
  • BASDAI (2,5,6,8,12): Aquesta és una escala per avaluar l'activitat de la malaltia. Aquesta escala està formada per 5 aspectes: fatiga, dolor vertebral, dolor perifèric, zones de tendresa i rigidesa. Es suma la puntuació de cada pregunta i es divideix el total per 5 per obtenir una puntuació sobre 10, que serà immediatament proporcional a l'activitat de la malaltia.
  • ASDAS (6): De manera similar al BASDAI, aquesta puntuació relaciona l'activitat de la malaltia tenint en compte la CRP. Per a alguns autors, seria més fiable que el BASDAI (13).
  • BASMI (8,14): Aquesta és una prova per avaluar la mobilitat de la columna. Es compon de 5 elements que inclouen: rotació cervical, distància de la paret del tragus, flexió lateral de la columna vertebral, flexió lumbar i la distància intermal·leolar. La puntuació de cada ítem es suma per arribar a una puntuació de 10.
  • El qüestionari d'avaluació de salut modificat (2):
  • mSASSS (5): És una puntuació que s'utilitza per avaluar el progrés radiològic de la patologia. La seva avaluació es basa en l'estat de les cantonades anteriors de la cervical i lumbar de perfil. La puntuació va de 0 a 72.
  • ASQoL (6,12): Puntuació validada en francès l'any 2010 (15), està formada per 18 ítems de doble elecció (sí/no). Tots els punts obtinguts es sumen i es divideixen pel màxim total possible.
  • L'escala WPAI:Spa (12): Es tracta d'un qüestionari autoadministrat on la valoració es basa en l'absentisme del pacient, la seva presència i les seves dificultats per desenvolupar la seva feina o les seves activitats exteriors. Com més alta sigui la puntuació, més difícil és el pacient.

Interès de les extremitats

 

Finalment, serà més que important avaluar les zones perifèriques. Entre les zones a controlar, sembla que tenen prioritat el maluc i l'espatlla per la seva proximitat a la zona dorsal. De fet, del 7 al 78% dels pacients veuen la seva espatlla involucrada en el procés dolorós (2). Podem trobar pseudocapsulitis per l'espatlla i pèrdua de mobilitat al maluc (i en particular en rotació interna).

tractament

 

Després d'elaborar el diagnòstic del pacient, ara és el moment de realitzar un tractament adequat d'aquest últim.

 

En general, es reconeix que el tractament ha de ser una gestió “global” del pacient tant des del punt de vista fisioteràpia com mèdic.

 

A nivell mèdic, generalment es troben els següents fàrmacs (5):

 

  • Antiinflamatoris: aquest és un tractament emblemàtic de primera línia L'espondilitis anquilosant com a control dels símptomes és tan important.

 

  • Corticoides: s'apliquen en forma d'injeccions intraarticulars perquè el seu efecte per via oral només és lleugerament suficient en aquesta patologia.

 

  • Tractament de fons o immunomoduladors: la sulfazanina només seria efectiva en trastorns perifèrics

 

  • Anti TNF-alfa: Recentment, aquesta nova classe de fàrmacs ha millorat el maneig simptomàtic del pacient mitjançant un fàrmac: l'infliximab. Tanmateix, només estan destinats a uns quants pacients a causa dels seus efectes secundaris (5).

 

Després de parlar del tractament mèdic, mirem el tractament de fisioteràpia. Recentment, un consens mèdic va adoptar com a principals línies de tractament de fisioteràpia els punts següents (9):

 

  • Estiraments, enfortiment i exercicis posturals
  • Respiració profunda
  • Extensió espinal
  • Gamma de moviment de les zones cervical, toràcica i cervical de la columna
  • Exercicis aeròbics.

Això es correlaciona amb els objectius de tractament proposats per un consens d'experts de 2011 (11):

 

  • Disminueix el dolor i les molèsties
  • Mantenir o millorar la força i la resistència muscular
  • Mantenir o millorar la flexibilitat, la mobilitat i l'equilibri
  • Mantenir o millorar la condició física i la participació social
  • Prevenir les deformitats de les corbes de la columna o de les articulacions de la columna.

 

És important tenir en compte que la fisioteràpia i la rehabilitació s'han d'implementar tan bon punt es diagnostiqui el pacient, sense esperar (11). Per tal d'entendre millor els mitjans de què disposa el fisioterapeuta, primer proposarem les recomanacions més trobades i aprovades a la literatura abans de dirigir-nos a les intervencions innovadores que ens han cridat l'atenció.

Recomanacions més freqüents 

 

  • Estiraments i flexibilitat: Teràpia manual (mobilitzacions simples), exercicis de es pot utilitzar la mobilitat (esquena arrodonida, esquena buida, etc.) com també les postures en determinades ocasions (7,11,14). L'aprenentatge de les automobilitzacions és igualment important (2). Podem nosaltres centrar-se en l'estirament als nivells cervical, toràcic, tríceps, espatlles, paraespinal i maluc (16).
  • Exercicis respiratoris: es poden oferir en forma de gimnàstica respiratòria (11). Ens centrarem principalment en l'aprenentatge de la respiració abdominal-diafragmàtica (16).
  • Exercicis actius: els exercicis d'enfortiment muscular aniran destinats a enfortir la musculatura evitant l'adopció de males postures com els extensors del genoll, els músculs nucals, els extensors dorsal i lumbar, els extensors del maluc (11).
  • Exercicis aeròbics: L'ús de córrer d'alta intensitat tipus 4 minuts al 90% de la FCmax seguit de 3 minuts al 70% de la FCmax repetida 4 vegades, dues vegades per setmana podria millorar la fatiga, el malestar emocional dels pacients (6) . També es poden proposar exercicis sobre passos (16).
  • Educació Terapèutica: les discussions sobre la definició dels símptomes, la farmacologia, l'impacte de l'esport, el control de l'IMC i la dieta associada a nocions d'anatomia i fisiologia sembla ser un punt crucial d'acompliment del pacient a la seva rehabilitació (6).
  • Hidroteràpia: sembla que la natació millora l'expansió del pit (11) així com els exercicis de tipus aeròbic aquàtic (millora del dolor i de l'activitat) (17).
  • Fisioteràpia: encara que pocs estudis demostren la seva eficàcia en aquesta patologia, semblaria útil en patologies similars i podria millorar determinades dimensions de la malaltia. Tanmateix, sembla més interessant considerar-lo com un tractament adjunt (11).
  • Ortesis: si es fan referència als articles més antics (7), tenim nohan trobat recomanacions recents per a ells.

 

Després de veure aquests tractaments clàssics i reconeguts, estudis recents han pogut destacar l'eficàcia de determinats tractaments. Si no sempre són objecte d'una revisió sistemàtica, pot ser interessant provar-los clínicament.

  • Qiqong: Qiqong, una pràctica popular xinesa, és fàcil d'aprendre. Un programa que consta de 8 moviments té una durada general de 15-20 minuts (18).

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® treballa en l'estirament de cadenes musculars escurçades (en el cas de l'espondilitis anquilosant, la cadena posterior, l'antero intern de la pelvis i l'espatlla (8,19).

 

  • Pilates: la pràctica del pilates permetria a millora del dolor, la mobilitat de la columna i funcionalitat del pacient mitjançant la millora dels músculs
    abdominals i esquena (20,21). Una revisió sistemàtica de 2017 també dóna suport a l'aplicació de Pilates en aquest tipus de pacients (22).

 

  • Mètode McKenzie: buscant empoderar el pacient en el seu tractament. McKenzie suggereix exercicis basats en l'extensió de la columna amb la contracció dels erectors de la columna (23).

 

Finalment, sembla interessant assenyalar que pel que fa a les modalitats, alguns articles consideren que l'eficàcia del tractament serà igual en un pacient hospitalitzat a la clínica o ambulatòria (11), d'altres pensen que l'efectivitat és millor en ambulatòria (6). 6) mentre que una revisió recent considera que l'enfocament més eficaç és l'enfocament clínic associat a un programa de TPE (10). En tots els casos, els exercicis supervisats per un fisioterapeuta (en grup o sol amb el pacient) semblen més efectius que el pacient sol (XNUMX).

 

 

Referències 

 

  1. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Espondilitis anquilosant i espondiloartritis axial. Longo DL, editor. N Engl J Med. 2016 de juny de 30;374(26):2563–74.
  2. Jordan CL, Rho DI. Diagnòstic diferencial i gestió de l'espondilitis anquilosant emmascarada com a capsulitis adhesiva: un problema de cas de resident. J Orthop Sports Phys Ther. Octubre de 2012;42(10):842–52.
  3. Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Medical Dictionary with Anatomical Atlas. Elsevier Masson; 2009.
  4. Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Prevalència de patologies trobades en la fisioteràpia liberal: una eina per repensar l'educació en fisioteràpia? Fisioteràpia Rev. 2017 de desembre de 1;17(192):3–10.
  5. Claudepierre P, Wendling D. Espondilitis anquilosant. EMC – Aparell locomotor. Gen 2009;4(2):1–18.
  6. Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. Nous coneixements en teràpia física i rehabilitació en espondiloartritis axial: una revisió. Reumatol Ther. desembre 2019;6(4):479–86.
  7. Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, et al. Rehabilitació en pelvispondilitis reumàtica. EMC – Fisioteràpia – Medicina Física – Rehabilitació. Gen 2006;1(1):1–12.
  8. Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Dues intervencions d'exercici per al maneig de pacients amb espondilitis anquilosant: un assaig controlat aleatoritzat. Am J Phys Med Rehabilitació. juny de 2005;84(6):407–19.
  9. Institut Nacional d'Excel·lència Sanitària i Assistencial. Espondiloartritis en majors de 16 anys: diagnòstic i tractament. BONA. 2017;
  10. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Intervencions de fisioteràpia per a l'espondilitis anquilosant. Grup Cochrane Musculoesquelètic, editor. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2008 de gener de 23 [citat el 2020 de gener de 28]; Disponible a: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3
  11. Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M, et al. Opinió d'experts i recomanacions clau per a la fisioteràpia i rehabilitació de pacients amb espondilitis anquilosant: Recomanacions per a la fisioteràpia en SA. Int J Rheum Dis. Juny 2012;15(3):229–38.
  12. Paul L, Coulter EH, Cameron S, McDonald MT, Brandon M, Cook D, et al. Fisioteràpia basada en web per a persones amb espondiloartritis axial (WEBPASS): un protocol d'estudi. BMC Trastorn musculoesquelètic. 2016 desembre;17(1):360.
  13. Brehier P. BASDAI o ASDAS: segons CRP, quina puntuació triar per avaluar la resposta a l'anti-TNF alfa en l'espondiloartritis axial? 2012.
    1. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, et al. Exercici per a l'espondilitis anquilosant: una declaració de consens basada en l'evidència. Semin Artritis Rheum. Febrer de 2016;45(4):411–27.
    2. Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Desenvolupament i validació del qüestionari ASQoL francès. Clin Exp Rheumatol. Juny 2010;28(3):379–85.
    3. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Efectes d'un programa d'exercici multimodal per a persones amb espondilitis anquilosant. Phys Ther. 2006 de juliol de 1;86(7):924–35.
    4. Zhao Q, Dong C, Liu Z, Li M, Wang J, Yin Y, et al. L'eficàcia de la intervenció de la teràpia física aquàtica sobre l'activitat i la funció de la malaltia dels pacients amb espondilitis anquilosant: una metaanàlisi. Salut Psicològica Med. 2019 de setembre de 2;1–12.
    5. Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L, et al. Un exercici de Baduanjin Qigong de 12 setmanes millora els símptomes de l'espondilitis anquilosant: un assaig controlat aleatoritzat. Complement Ther Clin Pract. agost 2019;36:113–9.
    6. Jung S, Petitdant B. Rehabilitació postural global ® (RPG ® ) en el tractament de l'espondiloartritis. Fisioteràpia Rev. 2017 abr;17(184):92–3.
    7. Roşu MO, Ţopa I, Chirieac R, Ancuta C. Efectes de l'entrenament de Pilates, McKenzie i Heckscher sobre l'activitat de la malaltia, la motilitat espinal i la funció pulmonar en pacients amb espondilitis anquilosant: un assaig controlat aleatoritzat. Reumatol Int. Març 2014;34(3):367–72.
    8. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Efecte de l'entrenament de Pilates en persones amb espondilitis anquilosant. Reumatol Int. Juliol de 2012;32(7):2093–9.
    9. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. És Pilates una eina de rehabilitació eficaç? Una revisió sistemàtica. J Bodyw Mov Ther. Gen 2018;22(1):192–202.
    10. Rosu OM, Ancuta C. McKenzie entrenament en pacients amb estadis primerencs d'espondilitis anquilosant: resultats d'un estudi controlat de 24 setmanes. Eur J Phys Rehabil Med. Juny 2015;51(3):261–8.
    11. Pécourneau V. Efectivitat dels programes d'exercici en l'espondilitis anquilosant: una metaanàlisi d'assajos controlats aleatoris. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017;
    12. Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, et al. Programes d'exercicis per a l'espondilitis anquilosant. Grup Cochrane Musculoesquelètic, editor. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2019 d'octubre de 2 [citat el 2020 de gener de 25]; Disponible a: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2
Tornar al principi