Fractura de fèmur: com curar-se? (Operació i seqüela)

Le fèmur, formant per si sol l'esquelet de la cuixa, és l'os més llarg del cos humà. També és el més gran i el més resistent, perquè ha de suportar pressions molt elevades (fins a 280 quilograms/cm² durant un salt).

Encara que és fort, el fèmur es pot "trencar". El fractures du fèmur generalment són el resultat d'un trauma violent, que sovint es produeixen en el context d'un accident de trànsit o via pública.

Tanmateix, poden ocórrer com a resultat d'un trauma de baixa energia quan hi ha motiu fragilitat os, especialment en la gent gran o en determinades patologies com l'osteoporosi.

anatomia del fèmur

El fèmur és un os gran i allargat. Tenim dos fèmurs, cadascun consta de tres parts:

• Epífisi proximal: és l'extrem superior del fèmur. Està format per un coll (coll del fèmur) i un cap que s'articula amb la cavitat acetabular (superfície articular de l'os pèlvic: l'os coxal) formant l'articulació coxofemoral (el maluc).
• Diàfisi: és la part central del fèmur situada entre les dues epífisis.
• Epífisis distal: extrem inferior del fèmur. S'articula amb la tíbia i la ròtula formant les articulacions femoro-tibial i femoro-rotuliana a nivell del genoll.

Què és una fractura de fèmur?

És qualsevol fractura la línia de la qual se situa a nivell del fèmur. Depenent de la ubicació d'aquesta característica, hi ha tres categories de fractures femorals:

Fractures de l'extrem superior del fèmur

Les fractures de l'extremitat superior del fèmur representen l'emergència traumàtica més freqüent en la gent gran. Es classifiquen en dues varietats principals:

• Fractures de coll femoral: aquestes també s'anomenen fractures cervicals del fèmur. La línia de fractura se situa a nivell del coll del fèmur, és a dir, la porció òssia que connecta el cap del fèmur amb la diàfisi femoral.
• Fractures trocantèriques: s'asseuen a la regió entre la diàfisi femoral i el complex coll-cap del fèmur. Poden afectar el trocànter menor, el trocànter major (projeccions òssies) o qualsevol altra zona del massís trocantèric.

Fractures de la diàfisi femoral

Les fractures de la diàfisi femoral sovint entren dins de l'abast de a politraumatisme (diverses ferides, inclosa almenys una que amenaça la vida) a causa de la naturalesa generalment violenta de l'accident.

Les fractures de la diàfisi femoral es poden classificar segons la localització de la línia de fractura a:

• Fractures diafisàries del terç superior del fèmur.
• Fractures diafisàries del terç mitjà del fèmur.
• Fractures diafisàries del terç inferior del fèmur.

També es poden classificar segons tipus de línia de fractura a:

• Fractura simple: una única línia de fractura que separa el fèmur en dos fragments ossis. Pot ser transversal, oblic o espiroide (en torsió).
• Fractura complexa: hi ha almenys tres fragments ossis.
• Fractura bifocal: hi ha dos llocs de fractura (l'os es trenca en dos llocs diferents).
• Fractura conminuta: és una fractura complexa que sol derivar d'un traumatisme violent que fragmenta l'os en diversos trossos petits.

Fractures de l'extrem inferior del fèmur

Generalment són prerrogatives del subjecte jove, després de traumes violents com accidents de trànsit o de via pública.

Aquest tipus de fractura també es pot observar en subjectes grans per traumes menys violents com caigudes normals o xocs moderadament violents, fins i tot lleugers.

Quines són les causes de la fractura de fèmur?

Les fractures de fèmur, com s'ha esmentat anteriorment, solen aparèixer en joves després de a trauma violent. Així, es poden observar en les circumstàncies següents:

• Accident de trànsit (accident de cotxe, accident de moto, etc.).
• Accident a la via pública (per exemple: un vianant que és atropellat per un cotxe).
• Caiguda des d'una gran alçada.
• Accident esportiu (accident d'esquí, ciclisme, hípica, etc.).

També hi ha el que s'anomena "fractures patològiques". Es produeixen per un trauma mínim, fins i tot espontàniament (sense cap trauma). Generalment s'observen en un context de fragilitat òssia, especialment en el context d'osteoporosi o secundari a la presa de determinats medicaments (corticoides a llarg termini, per exemple).

Les causes de les fractures de fèmur es poden classificar en dues categories principals: causes directes i causes indirectes.

Causes directes

En aquesta categoria, les fractures es produeixen directament al punt d'impacte. Hi ha principalment dues situacions:

• L'accident: traumatisme durant el qual la cuixa queda atrapada en un vici entre dos cossos. Per exemple, l'aixafament de la roda d'un cotxe, el primer cos és la roda que representa l'agent lesionant, i el segon és el terra que representa un suport.
• Xoc directe: la fractura es produeix directament al punt d'impacte.

Causes indirectes

Aquí es produeixen les fractures distància des del punt d'impacte. Prenguem com a exemple una caiguda des d'una alçada d'uns deu metres amb aterratge en posició dempeus. Per tant, el punt d'impacte està representat pels dos peus. L'energia de l'impacte es transmetrà per les extremitats inferiors, que poden provocar fractures en qualsevol part: turmell, cama, genoll, cuixa...

Quins són els símptomes d'una fractura de femoral?

Els elements clínics que apunten a una fractura del fèmur són:

• Context evocador: les circumstàncies de l'accident (caiguda, accident de trànsit, etc.).
• Cracking: el pacient pot descriure una sensació de esquerdament a la cuixa en el moment del xoc.
• Mecanisme del trauma: directe o indirecte.
• Impotència funcional total de l'extremitat inferior: impossibilitat de recolzar-se en l'extremitat lesionada, i molt menys caminar.
• Dolor a la cuixa al lloc de la fractura: dolor difús a l'engonal en cas de fractura del coll femoral o trocantèric...
• Deformitat de la cuixa: s'observa sobretot durant les fractures anomenades "desplaçades", és a dir, amb pèrdua d'alineació dels fragments ossis.
• Rotació de l'extremitat inferior: els diferents músculs estiren els fragments ossis cap a ells. En cas de fractura de fèmur, això provoca la rotació externa de la cama lesionada (per l'acció dels músculs glutials i els rotadors laterals del maluc).
• Escurçament de l'extremitat inferior: per superposició dels dos fragments d'os femoral.
• Complicacions: de vegades, les fractures de fèmur es compliquen per:
  • Obertura cutània (fractura oberta).
  • Lesió vascular (dany a un vas sanguini).
  • Dany al nervi (dany a un nervi).
  • Fractures associades (pelvis, extremitats superiors, etc.).
  • Lesió associada que implica el pronòstic vital (principalment traumatisme cranioencefàlic, tòrax, abdomen, etc. S'anomena politraumatismo).

Com es diagnostica una fractura de femoral?

El diagnòstic d'una fractura de fèmur sol ser fàcil de fer. Els elements de l'interrogatori (noció de trauma, dolor, impotència funcional total de l'extremitat inferior, etc.) complementats amb les dades de l'exploració física del pacient (deformació de l'extremitat inferior, dolor causat per pressió, etc.) ràpidament conduir al diagnòstic..

Per confirmar això últim, el metge demana a radiografia estàndard de la cuixa davant i perfil. Això destacarà el lloc o els llocs de fractura al fèmur. També permetrà classificar la fractura (existeixen diverses classificacions per tal d'estandarditzar la gestió de les diferents fractures arreu del món segons les dades dels estudis científics).

En la pràctica actual, es demanen sistemàticament altres imatges de raigs X, en particular una radiografia de la articulacions seus et sous-subjacent (genoll i maluc), així com una radiografia de la conca des del davant (per comprovar la integritat de la pelvis i de les articulacions de maluc i genoll: cerca de lesions associades).

De vegades, els raigs X no revelen cap anomalia òssia malgrat les queixes doloroses del pacient i el context fortament suggeridor d'una fractura femoral. En aquest cas, és possible fer un escàner amb finestra òssia per aclarir el diagnòstic.

Maneig d'una fractura de fèmur

c'est li metge ortopèdic que suporta fractures de fèmur. Per triar el tractament més adequat per al pacient, aquest especialista té en compte molts paràmetres:

• El seient de la fractura (extrem distal o proximal, diàfisi, coll, regió trocantèrica, etc.).
• El tipus de fractura (simple, complexa, desplaçada o no desplaçada, oberta o tancada, etc.).
• Possibles lesions associades a la fractura femoral.
• Edat del pacient.
• La qualitat dels ossos del pacient.
• Estat general de salut.

tractament ortopèdic

En els nens, generalment recomanem a traitement ortopèdic en cas de fractura simple de la diàfisi femoral. Es basa en la reducció de la fractura seguida d'immobilització de l'extremitat inferior en extensió per tal de permetre la seva consolidació.

La reducció de la fractura es pot aconseguir mitjançant diversos mètodes. De vegades, una simple tracció de l'extremitat inferior torna l'os al seu lloc. En cas de fallada, el pacient és traslladat al quiròfan, s'adorm (anestèsia general o sedació profunda) i després s'intenta alinear el fèmur mitjançant maniobres extern amb verificació radioscòpica periòdica (gràcies a un dispositiu que permet la producció instantània de raigs X que es mostren en una pantalla).

Després d'obtenir una reducció considerada satisfactòria per l'ortopèdia, l'extremitat inferior s'immobilitza amb un guix pelvis-pedal. Aquest últim s'estén des del maluc fins al peu per tal de permetre la immobilització de les articulacions del maluc i del genoll.

En nens petits, cal comptar 6 a 8 setmanes d'immobilització per a una fractura de fèmur estable i no desplaçada.

Tractament quirúrgic

En adults, les fractures de fèmur es tracten quirúrgicament. El tractament pot utilitzar diversos mètodes:

• Clavat intramedul·lar: consisteix a col·locar un clau a nivell del canal medul·lar del fèmur per tal de mantenir els fragments ossis en la posició correcta.
• Osteosíntesi mitjançant plaques cargolades: s'utilitza àmpliament en fractures de l'extremitat superior del fèmur. Consisteix a realinear i fixar diversos fragments d'os amb una placa metàl·lica i cargols.
• Artroplàstia: consisteix a substituir el cap femoral i el coll per una pròtesi. Està indicat en determinades fractures de l'extrem superior del fèmur.

Reeducació

Sessions de rehabilitació a càrrec de fisioteràpia sempre són necessaris després del tractament quirúrgic d'un fèmur fracturat. S'han de començar el més aviat possible a fi que prevenir la rigidesa articulacions (sobretot a nivell del maluc i del genoll) i permeten la recuperació del pacient força musculós i mobilitat normal.

Depenent del tipus d'intervenció sotmès, la represa de la càrrega de pes es pot fer en uns quants dies a diverses setmanes. Per prevenir el risc de complicacions tromboembòliques (trombosi venosa, embòlia pulmonar, etc.) postoperatòriament, el pacient es col·loca sota traitement anticoagulant durant el període d'immobilització.

El temps de curació d'una fractura de fèmur en adults depèn de diversos factors. Ella és de trois mois de mitjana.

referències

[1] A. Lambotte, “Operative surgery for fractures”, Maçó, 1913.

[2] A. Vannineuse i C. Fontaine, “Fractures de l'extrem proximal del fèmur” Springer Science & Business Media, 2000.

[3] JC Bel i L. Fischer, “History of the treatment of femoral neck fractures”, Reumatol. Prat., pàg. 33-36, 2009.

[4] Pare Simó et al, "Fractures del coll del fèmur després de 50 anys", Rev. Chir. Aparell de restauració ortopèdica. Paraula., vol. 94 n^o 6, pàg. 108-132, 2008.

[5] G. Lamraski, D. Toussaint i J. Bremen, "Tratament quirúrgic de les fractures de l'extrem inferior del fèmur per osteosíntesi extramedular", Acta Orthop. belg., vol. 67 n^o 1, pàg. 32-41, 2001.