Article revisat i aprovat per Dr. Ibtissama Boukas, metge especialista en medicina de família
Durant els darrers anys, el tractament quirúrgic de les hèrnies discals lumbars va anar de la cirurgia oberta de la columna a la cirurgia de trompes, després a tècniques totalment endoscòpiques. El desenvolupament de noves tecnologies ha permès reduir considerablement el traumatisme muscular durant la cirurgia i facilitar el seguiment postoperatori alhora que permet realitzar la descompressió amb la mateixa eficàcia que la cirurgia convencional. Ens centrem en el microdiscectomia.
Definició
Correcte a hèrnia de disc és el procediment quirúrgic que es realitza amb més freqüència cirurgia de la columna lumbar.
La discectomia és una intervenció mitjançant la qual s'extreu el fragment del disc que forma l'hèrnia i que comprimeix el nervi o els nervis veïns. Una vegada que s'alliberen les arrels nervioses, el dolor de ciàtic hauria de calmar-se.
La microdisectomia té el mateix principi, però utilitzant una tècnica mínimament invasiva. L'operació es realitza a partir d'una petita incisió que va d'1 a 3 cm utilitzant un microscopi quirúrgic o un endoscopi (microdisectomia endoscòpica).
Indicacions per a la cirurgia d'una hèrnia discal
Hi ha un consens professional per proposar a cirurgia per a hèrnia de disc lumbar.
- En extrema emergència, davant d'a síndrome de la cauda equina : aquesta condició neurològica és responsable de dolors aguts a la part baixa de l'esquena, trastorns sensorials i motors a les extremitats inferiors, així com alteracions genitoesfínteres. La taxa de recuperació és significativament més alta si la cirurgia és precoç.
- També estem d'acord que a ciàtic hiperalgèsia resistent a la morfina i un ciàtica amb dèficit motor franc i recent (paralitzant), amb menys de 48 hores d'antiguitat, haurien de beneficiar-se d'una cirurgia ràpida.
- Per a la ciàtica sense complicacions, només s'ha de practicar un tractament radical de l'hèrnia discal lumbar si el tractament mèdic demostrat ineficaç (després de 6 a 8 setmanes de tractament mèdic ben realitzat quan el dolor segueix sent incapacitant). El predomini de radiculalgia sobre el mal d'esquena és un criteri essencial. També és necessari que es demostri el mecanisme de compressió disco-radicular amb una bona concordança entre la topografia del radiculalgia i arrel comprimida.
Com es realitza la microdiscectomia?
Microdiscectomia quirúrgica (per a l'hèrnia discal lumbar)
Requereix a microscopi que il·lumina i amplia el camp quirúrgic. El pacient es col·loca de panxa a sota Anestèsia general.
Le principi d'aquest tractament de l'hèrnia discal és apropar-se a l'espai intersomàtic (entre els cossos vertebrals) al costat de l'hèrnia responsable de l'impacte, després de la identificació escòpica (identificació amb un intensificador d'imatge durant l'operació).
La incisió de la pell mesura 3 cm. Després de creuar la fàscia subcutània, l'aponeurosi muscular s'incisa a 1 cm de la línia mitjana.
Desplacem les masses musculars a un costat per accedir a l'arc posterior de les dues vèrtebres que emmarquen el disc malalt. Posteriorment, s'introdueix l'especul i després s'obre. El microscopi (o les lupes), inclòs un zoom, col·locat davant de l'operador, es col·loca per sobre de la incisió.
Després d'exposar la part posterior de les vèrtebres (el fulles espinals), es fa una incisió i una amputació lleu de la lligament groc. El sac dural (la duramadre que conté els líquids cefaloraquidi i les arrels nervioses) es troba i es retreu amb cura per proporcionar accés anterior a l'espai discal ia l'hèrnia discal.
L'hèrnia sovint és clarament visible en contacte amb el sac dural i l'arrel nerviosa. En realitzar el discectomia com a mínim, utilitzant pinces de disc, el cirurgià té cura de protegir l'arrel nerviosa mentre elimina el fragment de disc.
També s'eliminen els fragments de disc que es produeixen a més de l'hèrnia. Després passem al rentat amb o sense drenatge, controlant el sagnat i tancant la ferida.
Fins avui, el microdiscectomia quedat aquí tècnica de referència amb els millors resultats reportats per al maneig d'una hèrnia discal lumbar. En particular, l'enfocament mínimament invasiu permet reduir la pèrdua de sang, la durada de l'estada postoperatòria i el consum d'analgèsics en comparació amb un discetomia convencional.
Microdiscectomia endoscòpica amb canal de treball (per a l'hèrnia discal lumbar)
La intervenció es realitza sota anestèsia general en les estrictes condicions asèptiques del quiròfan. El microdiscectomia endoscòpica requereix un equip que consta de:
- dilatadors de mida creixent ;
- endoscopi específic (sistema METx™, Medtronic o Endospine™, Stortz, per exemple);
- especulum que conté diversos canals (per introduir l'endoscopi i els instruments).
La finestra de treball es pot identificar mitjançant un intensificador d'imatge i una incisió de 2 cm davant d'ella (intervenció tècnica per abordatge posterior). La instrumentació s'introdueix a la cadena de treball de 18 mm de diàmetre cap a la lligament groc.
La resta de l'operació es realitza sota control endoscòpic (en pantalla d'alta definició) amb reg constant de solució salina fisiològica. L'endoscopi bisellat ajuda a identificar i protegir l'arrel nerviosa per accedir-hi disc intervertebral i hèrnia discal. L'hèrnia discal s'extreu suaument mentre assegura el nervi. Es realitzarà una neteja mínima del disc per evitar qualsevol mobilització anticipada d'un altre fragment de disc.
Al final, només es sutura la fàscia i la pell, sense drenatge de Redon. El cirurgià té molta cura de no perforar el lligamentum flavum i de penetrar els dilatadors intracanal.
a seguiment postoperatori, el primer aixecament es fa el dia de la intervenció amb un fisioterapeuta. El seu objectiu és ensenyar al pacient les accions a realitzar per protegir-lo, però també iniciar la rehabilitació amb exercicis adaptats a la seva vida diària.
En hospitalització clàssica, el fisioterapeuta acudeix dues vegades al dia per permetre una elevació primerenca i una ràpida recuperació.
Aquest procediment es realitza sovint de manera ambulatòria amb un retorn a casa el dia de la cirurgia. El pacient és contactat per una infermera el dia abans i l'endemà de l'operació amb especial atenció a la prevenció del dolor per tal de facilitar la recuperació postoperatòria.
Aquests mètodes s'han d'afavorir per a les hèrnies discals extraforaminals a L5-S1. De vegades segueixen sent molt difícils si la vèrtebra L5 està incrustada.
Els riscos i complicacions de la microdiscectomia
Tota cirurgia comporta riscos que cal tenir en compte.
- Riscos anestèsics: relacionat amb la història, amb la reactivitat de l'organisme o amb problemes d'al·lèrgia desconeguts. Pots fer totes les teves preguntes a l'anestesiòleg durant la consulta preoperatòria.
- Riscos infecciosos: infecció del lloc quirúrgic. El risc de discitis bacteriana postoperatòria és molt baix, però difícil de diagnosticar.
- El risc hemorràgic: l'hematoma segueix sent més que excepcional.
- El risc neurològic: la medul·la espinal s'atura al nivell de la 2a vèrtebra lumbar i per tant no es pot lesionar per sota d'aquest nivell. És excepcional (<1%) que els nervis estiguin danyats amb un impacte en la mobilitat o la sensibilitat de l'extremitat.
De la mateixa manera, la ruptura de la duramadre (embolcall per sota de L2 que conté el líquid cefaloraquidi i les arrels) es pot produir durant l'operació malgrat les precaucions preses. Pot causar mals de cap o fins i tot una fuita de líquid cefaloraquidi.
- Resultat insuficient: tot i la tècnica perfecta, el seguiment senzill i la rehabilitació ben realitzada. El dolor pot persistir, sovint menys que abans de la intervenció, però la garantia d'una indolència total és impossible.
- La recurrència (5%): aquest és el risc més freqüent, i és imprevisible, però es manté limitat si es respecten les instruccions postoperatòries.
- La fibrosi (0,1%): extremadament rar quan els seus teixits sanen de manera anormal, hi ha una reaparició gradual del dolor. L'estat d'estrès psicològic és un factor primordial en la seva aparició.
- Els trastorns de curació són molt rars. Poden imposar una nova intervenció. El tabac és un factor negatiu per a la cicatrització de ferides.
- Le risc de flebitis és feble. El tractament anticoagulant preventiu només és necessari en cas de predisposició, o quan el repòs al llit continua més enllà de les 24 hores. A embòlia pulmonar pot produir-se, a l'extrem. Aquesta és una complicació greu, de vegades mortal.
referències
Em dic Arotoky i estic estudiant medicina humana. Editor web des de fa més de 5 anys, actualment em concentro en el tema de la salut i el benestar. Tinc la ferma convicció que amb els meus valuosos articles, puc ajudar moltes persones a alleujar els seus mals i sentir-se millor. El meu objectiu és compartir els meus coneixements sobre salut amb el públic en general mitjançant l'escriptura web.