Punció lumbar: indicacions i riscos (explicacions)

La punció lumbar (PL), o medul · la espinal, és un procediment mèdic invasiu que consisteix a extirpar liquidi cefaloraquidi (LCR), també anomenat líquid cefaloraquidi, mitjançant la inserció d'una agulla fina entre 2 vèrtebres lumbar.

Es tracta d'una exploració senzilla i de gran valor diagnòstic en moltes patologies, però que no en queda exempta contre-indicacions iefectes secundaris. Per tant, és important conèixer-los i posar el vostre indicacions.

Què és la punció lumbar?

El sistema nerviós central humà (SNC), representat pel cervell (que inclou el cervell, el cerebel i el tronc encefàlic) i el medul · la espinal, banyat en un líquid anomenat " líquid cefaloraquidi " ou "líquid cefaloraquidi". Un líquid que té diverses funcions, entre les quals la protecció i nutrició dels diferents elements del SNC.

La punxada lumbar és un procediment mèdic realitzat en un entorn hospitalari per un metge, que consisteix a prendre una petita quantitat d'aquest líquid cefaloraquidi (LCR) mitjançant una agulla buida llarga i prima per analitzar la seva composició cel·lular i química.

Donada l'anatomia de la columna vertebral i medul · la espinal, la zona més segura per realitzar aquesta punció és a la part baixa de l'esquena, a la regió lumbar. Més precisament entre 4^º i 5^º o entre 3^º i 4^º vèrtebres lumbars (entre L4 i L5, o entre L3 i L4). En efecte, la medul·la espinal s'atura al nivell de la primera vertebrat lumbar. Per tant, no hi ha risc de provocar una lesió espinal (de la medul·la espinal) per una punció lumbar.

Quines són les indicacions de la punció lumbar?

Una punció lumbar pot estar indicada amb finalitats diagnòstiques o terapèutiques:

1- PL amb finalitats diagnòstiques: quan se sospita cert dany neurològic, la punció lumbar aporta arguments que permeten consolidar i confirmar, o fins i tot eliminar determinats diagnòstics. Aquests són alguns exemples:

• sospita d'a malaltia infecciosa afectant el SNC, sigui viral, bacteriana o paràsit. Es poden esmentar, a tall d'exemple, la meningitis bacteriana o viral, l'encefalitis i la meningoencefalitis.
• Busca a hemorràgia intracranial, és a dir la presència d'hemorràgia al cervell o entre els seus diferents embolcalls. Encara que l'escàner cerebral s'ha convertit en l'examen de referència en el diagnòstic dehemorràgia subaracnoidea.
• Diagnòstic de cert malalties inflamatòria SNC com la síndrome de Guillain-Barré, esclerosi múltiple o sarcoïdosi.
• Mesura de pressió del líquid cefaloraquidi quan es sospita un trastorn de la cinètica del LCR (hidrocefàlia : excés de LCR).
• sospita de meningitis carcinomatosa (càncer).
• Diagnòstic de cert malalties degenerativa com la malaltia d'Alzheimer.

2- PL amb finalitats terapèutiques: s'utilitza per tractar determinades patologies ja sigui injectant drogues directament al LCR, o bé evacuant una petita quantitat de LCR per reduir-ne la pressió. Aquests són alguns exemples:

• Evacuació de la punció lumbar: consisteix a extirpar una mica de LCR per tal d'alleujar el pacient que pateix hidrocefàlia, és a dir que té un excés de LCR.
• "Teràpia farmacològica intratecal" : injecció d'un fàrmac directament al LCR. Per exemple, administrar quimioteràpia directament al LCR com a mesura preventiva en un pacient amb limfoma.
• Injecció d'un producte anestèsic directament al LCR: això s'anomena " raquianestèsia ». S'utilitza habitualment en ginecologia, especialment en el context de curetatge o part indolor (no confondre amb l'epidural). Anestesia tota la part inferior del cos, incloses les extremitats inferiors i els genitals.

Quines són les contraindicacions de la punció lumbar?

La punció lumbar és, és clar, un gest mèdic molt freqüent i relativament senzill, però no és tan insignificant. La seva realització està formalment contraindicada en els casos següents:

1- Hipertensió intracranial (HIC): una punció lumbar realitzada a un pacient amb hipertensió intracranial pot provocar a "Compromís cerebral" o "hèrnia cerebral" que pot ser greument mortal. Per això, abans de qualsevol punció lumbar, és sistemàtic un examen clínic exhaustiu, fins i tot un examen del fons o imatge. 

 

2- Infecció a la regió lumbar: la presència d'una infecció cutània o una cremada al lloc de la punció contraindica la punció lumbar, perquè hi ha risc de contaminar (infectar) el LCR i el SNC.

3- Trombocitopènia et trastorns de la coagulació : la manca de plaquetes o una anomalia de la coagulació contraindica una punció lumbar, perquè hi ha un risc important de sagnat difícil de controlar. Així, els pacients amb hemofília (que pateixen un trastorn hemorràgic), aquells que prenen teràpia anticoagulant o antiplaquetària (aspirina, clopidogrel, ticagrelor, etc.) han de comunicar-ho al metge per evitar qualsevol complicació relacionada amb la LP.

A més d'aquestes contraindicacions clares i formals, heu de saber que la elecció del pacient sempre es té en compte. En cas de denegació categòrica d'aquest malgrat una explicació completa i intel·ligible del metge, no es realitzarà la punxada. el consentiment il·luminat del pacient és una regla d'or en la pràctica mèdica.

Com es realitza una punció lumbar?

La punció lumbar és a Procedure mèdic invasiu ha de ser supervisat per un metge. Consta de 2 fases principals: la fase de preparació i la fase de realització de la punció (fase de la pròpia punció lumbar):

1- La fase de preparació i condicionament:

• Ubicació : habitació tranquil·la d'un hospital o clínica.
• Durada del gest: variable segons les condicions, 15 minuts de mitjana.
• Personal: 2 o 3 persones incloent un metge, un auxiliar (infermera, cuidador, etc.) i una tercera persona per mantenir el pacient ben inclinat.
• Preparació d'una safata de punció lumbar: és tot el material necessari per a la realització de la punxada. Inclou, en particular, guants estèrils, una solució desinfectant (generalment povidona iodada o betadina), cotó absorbent, compreses estèrils, una agulla de punció fina equipada amb un mandril, tubs per recollir el LCR recollit, un manòmetre per mesurar la pressió d'obertura del LCR…
• Posicionament del pacient: assegut esquena corba fent "una gran abraçada" a un coixí! També és possible estirar-se al costat esquerre amb l'esquena doblegada (com un fetus). Aquesta posició de l'esquena arrodonida maximitza l'espai entre les vèrtebres lumbars per facilitar la punció.
• Medicaments: de vegades, una lleugera sedació del pacient permet una millor cooperació i li ofereix un millor confort. S'utilitza especialment en nens.
• Asèpsia rigorosa: el metge es posa guants estèrils i procedeix a la desinfecció minuciosa del lloc de la punció, però també de tota la regió lumbar i de les ales ilíaques, raspallant generosament la pell amb Betadine des del centre fins a la perifèria.
• Anestèsia local: per tal de permetre el gest el menys dolorós possible. Dues possibilitats: el pegat anestèsic (que es portarà durant 1 hora al lloc de la punció abans del procediment) o una injecció clàssica d'un producte anestèsic local.

2- Fase de la pròpia punció lumbar:

Primer, el metge col·loca l'agulla al nivell de la regió lumbar d'una mà, exactament entre L4 i L5 ou L3 i L4, prenent com a referent l'espina ilíaca posterior (projecció de l'os pèlvic, esquerre o dret segons si el metge és dretà o esquerrà) que sent amb l'altra mà.

Aleshores, un cop el punt de punxada localitzada amb precisió, el metge introdueix l'agulla en un angle ben definit per passar entre les dues apòfisis espinoses de les vèrtebres lumbars i travessar els diferents plans: la pell, el lligament vertebral posterior, la duramàter i finalment laaracnoide.

Quan s'arriba a l'espai subaracnoidal (on es troba el LCR), retira l'estilet per deixar sortir el LCR. El pressió obertura es mesura directament amb un manòmetre. Aleshores, la quantitat de LCR a recollir dependrà de la finalitat de la punció lumbar.

Finalment, l'agulla es retira suaument i el lloc de punció es cobreix amb a Coixinet estèril per minimitzar el risc d'infecció.

Després d'una punció lumbar, es recomana que el pacient es mantingui en posició estirada durant unes hores per tal de limitar els mals de cap que representen un efecte secundari habitual.

Quins són els riscos i els efectes secundaris de la punció lumbar?

La punció lumbar no està exempta de riscos i efectes adversos. Aquests són els principals:

1- Compromís cerebral: aquesta és la complicació més formidable! Una punció lumbar realitzada en un pacient amb hipertensió intracranial, que pot ser deguda a un tumor cerebral, per exemple, corre el risc de provocar que una part del cervell "surti" per l'orifici magnum (situat a la base del crani). Un veritablement hèrnia cerebral ! Aleshores, el pronòstic vital està fermament compromès.

Afortunadament, aquesta situació s'ha convertit extremadament rar, perquè els metges prenen mil i una precaucions per assegurar l'absència d'hipertensió intracranial davant un LP. En particular per a exploració neurològica rigorós, un fons de fons i possiblement un escàner o una ressonància magnètica cerebral.

2- Abscés epidural : infecció circumscrita que es desenvolupa entre la duramadre (l'embolcall més extern del SNC) i les vèrtebres. Afortunadament, complicació excepcional, generalment només en subjectes immunodeprimits (diabètics per exemple).

3- Infecció del lloc de punció: aquest és el risc inherent a qualsevol procediment invasiu. Aquesta infecció pot ser deguda a una manca d'asèpsia durant el procediment (risc d'aproximadament 1 de cada 1000). Es pot restringir a la pell, però és possible que s'estengui als plans profunds i fins i tot contamini el LCR.

4- Fuga de LCR: un flux persistent de LCR a través d'una bretxa al lloc de punció. És per evitar aquesta complicació que s'utilitzen agulles molt fines anomenades "atraumàtiques".

5- Inflamació del lloc de punció: envermelliment, calor, inflor i/o dolor al voltant del lloc de la punció.

6- Mal d'esquena: en un 30% dels casos. Localitzat a nivell de la zona de punció i el seu entorn. Generalment són de curta durada i ceden espontàniament o amb un simple analgèsic com el paracetamol.

7- Mals de cap ou síndrome post-punció lumbar: són freqüents i apareixen en les 48 hores posteriors a una punció lumbar. Són dolors que generalment es senten al front i a la part posterior del cap. Augmenten en posició dempeus i ceden en la majoria dels casos a la De 2 a 4 dies arran de l'acte. No és estrany que els mals de cap vagin acompanyats de:

• Nàusees,
• Vòmits,
• mareig,
• Soroll a les orelles,
• Visió borrosa,
• Fotofòbia (intolerància a la llum),
• Pèrdua d'oïda.

Vostè ha de saber que le la síndrome postpunció lumbar afecta més sovint les doness, subjectes joves (de 20 a 40 anys) i aquells acostumats a tenir mal de cap o migranyes en el seu dia a dia.

El seu tractament es basa en la prescripció d'analgèsics com el paracetamol. Si els mals de cap persisteixen més de 24 hores i són resistents als medicaments per al dolor, a "pegat de sang" l'epidural es pot oferir al pacient. Tècnica realitzada per un anestesiòleg en un quiròfan que consisteix a injectar el pacient al punt de punció. De 10 a 20 ml de sang pròpia. Això permet la coagulació local que ho farà endoll l'incompliment causat per la punxada.

 

referències

[1] E. Cognat, K. Berengère, Z. Paul, A. Belbachir i C. Paquet, “HAS Lumbar Puncture Recommendations”, Rev. Neurol. (París), vol. 176, pàg. S114, 2020.

[2] "Prevenció i gestió dels efectes adversos que es poden produir després d'una punció lumbar", Alta Autoritat Sanitària. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3067854/fr/prevention-et-prise-en-charge-des-effets-indesirables-pouvant-survenir-apres-une-puncture-lumbar (consultat el 10 de febrer 2022).

[3] "Puntació lumbar" https://www.chu-clermontferrand.fr/Sites/Neuro/Adulte/Fiches%20Pratiques/lumbar puncture.aspx (consultat el 10 de febrer de 2022).

[4] S. Chevallier, M. Monti, P. Michel i P. Vollenweider, “Puntació lumbar”, Rev Med Suïssa, vol. 4 n^o 177, pàg. 2312-8, 2008.

[5] A. Sidi, M. Sosnowski i F. Magora, “The treatment of headaches after lumbar punction”, Cah. Anaesth., vol. 32, n^o 1, pàg. 21-24, 1984.

[6] C. Roos, D. Concescu, PA Plaza, M. Rossignol, D. Valade i A. Ducros, “The post-lumbar puncture syndrome. Revisió de la literatura i experiència d'emergències de cefalea”, Neurol. (París), vol. 170 n^o 6-7, pàg. 407-415, 2014.

[7] J. d'Anglejan-Chatillon, "Punció lumbar", Neurol. Com, vol. 1 n^o 5, pàg. 0-0, 2009.

[8] “Com es realitza una punció lumbar? » https://www.ameli.fr/assure/sante/examen/exploration/deroulement-ponction-lombaire (consultat el 10 de febrer de 2022).

[9] “Emergència: quan s'ha de fer una punció lumbar? », AlloDoctors, 26 d'abril de 2016. https://www.allodocteurs.fr/se-soigner-examens-medicaux-urgences-quand-faut-il-faire-une-ponction-lombaire-19299.html (consultat el 10 de febrer de 2022) .